ハインリッヒの法則とは？重大な事故を未然に防ぐ為の考え方

今日ちょっとしたミスあったけど大丈夫。
小さなミスくらい気にしない。

そんな方は、ハインリッヒの法則について知っておいた方が良いでしょう。

なぜなら、その小さなミスがのちの重大事故につながるからです。
小さなミスは「ヒヤリ・ハット」と言われることもあります。

重大な事故につながるときは、必ず隠れた小さなミスが積み重なっています。教訓として言われることがありますが、法則として提唱されたのが「ハインリッヒの法則」です。

小さなミス、ヒヤリ・ハットに目をそらさず、解決していく事が事故を未然に防ぐ為に、是非知っておきましょう。

ハインリッヒの法則とは？

この手の法則の定番ですが、ハインリッヒ氏が提唱したからハインリッヒの法則です。

アメリカの損害保険会社で、安全技術者であった「ハーバード・ウィリアム・ハインリッヒ氏」が、過去の事故の経験に基づき法則化したものです。

１件の重大事故が起きる時、実は２９件の軽微な事故があり、その裏には300件の危ないケース（ヒヤリハット）が起きていると言われています。

この数値から「１：２９：３００の法則」とも呼ばれます。

ハインリッヒの法則、バードの法則で大事なこと「ドミノ理論」

ハインリッヒの法則・バードの法則で共通するのは、1つの重大事故の裏には沢山の「ヒヤリハット」が隠れているという事です。

ドミノ理論といって、ミスは連鎖して大きなものになっていきます。
小さなミスがあったときに、軽視せずミスをなくすための対策を取らなければなりません。

セキュリティ管理で見られるハインリッヒの法則

個人情報流出などセキュリティが漏れる時、プロの集団による被害の場合もありますが、それぞれ小さなセキュリティ管理の甘さが招くことがあります。

安易に色んなツールをダウンロード
注意せずメールを開く
外出先のカフェなどで業務をするときに、のぞき見防止シートを使っていない

など。それぞれ小さなこと・小さな気持ちの乱れが大きな欠陥をうみ、事故へとつながります。

クレーム対応で見られるハインリッヒの法則

1件の重大クレームは、29件の軽微なクレーム、そしてその裏には、クレームとして発言されることのない不満が300件あると言えます。

クレームを言ってくれる顧客こそ神様という言葉もある通り、クレームや不満は言わない人が大多数です。言わない人は、知らずに離反顧客となります。

もし、大きなクレーム1件あったら、裏に300人顧客が離反していると思うべきでしょう。
単にクレーマーだと思わず、問題の所在をしっかり見極めて、300人の顧客離反が起らないように対策していきましょう。

小さなミス・ヒヤリハットを逃さないための3つの方法

ミスしたことを認める人を称賛する文化にすること

重大事故が起きるのは小さなミス・ヒヤリハットがある事が原因ですが、本質的には小さなミスを無視してしまう文化にあります。

上司が高圧的であったり、ミスに対して厳しい処置をとるようなことをしていると、ミスを隠すようになります。ヒヤリハットがあったときはミスに繋がらず良かったと、誰にも言わないで済ませてしまいます。

それこそが、重大事故を引き起こしてしまうのです。小さなミスやヒヤリハットがあった時、手を上げてミスしたこと・ヒヤリハットなケースを生んでしまったことを認める人・自ら発言する環境を作る事こそが、重大事故を未然に防ぐ最良の術だと思います。

このように、ミスをオープンに伝えることを「オープンループ」と言います。

ミスが起きた場合、人ではなくそのシステム・仕組みに目を向けること

ミスが起きた時、誰が悪い・あいつが悪いなど誰かのせいにしたり、自分が悪い！と自分のせいにするなど、「人」のせいにしていてはミスはなくなりません。

なぜなら、その人自身は気を付け改善できたとしても、他の人・特に新人などが同じケースを引き起こす可能性があるからです。

必ず、誰が悪いではなく、誰がやってもミスが起きない仕組みを作る事を優先しましょう。

ミスが起きたらまず仕組み・システムに目を向けることが大切です。

小さなミスは現場レベルで改善でき、周知出来る環境を作ること

小さなミスは、いちいち上層部などに報告して指示を仰ぐのでは、キリがなくなり改善も遅くなります。
ミスがあったこと自体を上層部に伝えることは良いですが、改善は各現場レベルで行えるとよいでしょう。

それぞれ現場レベルで改善していく事で、高速で大量に改善することが可能です。その積み重ねこそが、サービスの質向上につながります。

トヨタ自動車の有名な「トヨタ生産方式」では、１作業者が、工場の異常を見つけ次第ラインを止める事ができます。そして原因を見つけ直ぐに改善することが出来ます。こういった仕組みがあるからこそ、高品質なトヨタ自動車は世界中で愛されています。

特にヒヤリハットの予防に取り組んでいる「介護分野」

介護サービス・業界では、ヒヤリハットが死を起こす事故につながる場合があります。

体調が悪いのに出社して、施設内にインフルエンザなどが蔓延してしまう。
薬の服用を介護する時、誤って他の人の薬を飲ませてしまう。
利用者が転倒してしまう

など。介護サービスの利用者は、高齢の体が強くない方や、障碍を持った体の不自由な人がいます。気を付けないとちょっとしたことが大事故に結びつきます。

介護サービス・業界でヒヤリハットが発生したらどうなるか

介護サービス・業界で、ヒヤリハットが発生した場合は、「ヒヤリ・ハット報告書」を作ります。
職員同士で共有し、「もしもの事」が起きないよう、常に改善を行っています。

「送迎の時、〇〇様が入り口の段差で躓き転びそうになった。」のように分かりやすく客観的にまとめ、振り返ることで重大な事故を予防するようにしています。

介護業界以外の人も、小さなミスが大きな事故にならないよう小さなミス・ヒヤリハットに目を向けて改善していきたいですね。

最後に

ハインリッヒの法則に自覚がある人。あるけれど改善が出来ていない人には、失敗・ヒヤリハットを予防するための役立つ方「失敗の研究」という本をオススメします。

下記にて、分かりやすく要約をまとめていますので是非読んでみてください。